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SFTG Recherche, soutient un projet d'analyse de l'usage, de l'intérêt et de la contribution à ce site. Merci d'avoir répondu à l'enquête.
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9Directives Directives anticipées6Nom et coordonnéesde ma personne de confiance 4:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................xxxdésigne la personne de confiance suivante :Nom et prénoms : ...........................................................................................................................................xxx
u u Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées :
aucun résumé de modification
* https://www.srlf.org/mission-et-historique/commissions-de-srlf/commission-dethique/directives-anticipees/
== Modèle possible Modèles proposés à la réflexion ==
=== Identitée ===
Nom et prénoms :
Mes directives anticipées
=== Modèle A Atteint d'une affection ===
Je suis atteint d’une maladie grave
Signature
=== Modèle B Bonne santé ===Je pense être en bonne santé; / Je ne suis sais pas être atteint d’une maladie grave;
Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie;
Mes volontés sont les suivantes :
1° à propos des situations dans lesquelles je veux ou je ne veux pas que l’on continue àme maintenir artificiellement en vie , (par exemple traumatisme crânien, accident vasculairecérébral, etc.. entrainant un « état de coma prolongé » jugé irréversible).
J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement
en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus
Signature
=== Modèle assisté : Directives recueillies ===
Si vous êtes dans l’impossibilité physique d’écrire seul(e) vos directives anticipées, quelqu’un
peut le faire pour vous devant deux témoins désignés ci-dessous (dont l’un peut être votre
Fait le ............................................. à ......................................................................
Signature
Si vous ne l’avez pas déjà fait, et si vous le souhaitez, cette fiche vous permet de désigner votre
« personne de confiance ». La loi prévoit que cette personne témoignera de vos volontés et
vous n’avez pas rédigé vos directives anticipées ou si vos directives se trouvaient difficilement
accessibles au moment où votre médecin aurait besoin de les consulter.
Je soussigné(e) nom, prénoms, date et lieu de naissance
Domicilié(e) à : .................................................................................................................................................
Téléphone privé : ........................................... fixeTéléphone professionnel : .................................................portableTéléphone privé : ............................................................. Email Courriel : . .................................................................u u Je lui ai fait part de mes directives anticipées ou de mes volontés si un jour je ne suis plus
en état de m’exprimer :
̈ Oui
̈ Non
̈ Oui
̈ Non
Fait le ............................................. à ......................................................................
Votre signature
