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=== Informations ou souhaits que je veux exprimer en dehors de mes directives anticipées figurant sur la fiche ci-après ===
Si je pense que, pour bien comprendre mes volontés exprimées dans l’un des modèles ci-après, le médecin les médecins qui s’occupera s’occuperont de moi lors de ma fin de vie doit doivent connaître :
* certaines informations (par exemple sur ma situation personnelle, ma famille ou mes proches)
* certaines de mes craintes, de mes attentes ou de mes convictions (par exemple sur la solitude et la douleur en fin de vie ou sur le lieu où je souhaite finir mes jours),
Mes volontés sont les suivantes :
* à propos des situations dans lesquelles je veux ou je ne veux pas que l’on continue à me maintenir artificiellement en vie, (par exemple traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, etc.. entrainant entraînant un « état de coma prolongé » jugé irréversible).
J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement
Nom et coordonnées de ma personne de confiance :
Si vous ne l’avez pas déjà fait, et si vous le souhaitez, cette fiche vous permet de désigner votre« personne de confiance ». La loi prévoit que cette personne témoignera de vos volontés etparlera en votre nom si vous ne pouvez plus vous exprimer : elle sera consultée en premier sivous n’avez pas rédigé vos directives anticipées ou si vos directives se trouvaient difficilementaccessibles au moment où votre médecin aurait besoin de les consulter.
Je soussigné(e) nom, prénoms, date et lieu de naissance

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